Plantilla gratuita
Formato de expediente clínico veterinario
La ficha del paciente y la nota de consulta en formato SOAP — subjetivo, objetivo, análisis y plan—, con el seguimiento que vive junto al expediente. Editable en Word, gratis y sin pedirte el correo.
Qué lleva el formato
La ficha del paciente se llena una vez y encabeza el expediente; de la segunda sección en adelante, una hoja por consulta.
1. Ficha del paciente y del tutor
- Clínica: nombre, domicilio y teléfono
- MVZ responsable: nombre y cédula profesional
- Tutor: nombre completo, teléfono y correo
- Paciente: nombre, especie, raza, sexo, color y señas particulares
- Fecha de nacimiento o edad aproximada
- Esterilizado: sí / no / se desconoce
- Alergias y padecimientos previos conocidos
2. Nota de consulta — S (subjetivo)
- Motivo de la visita, en palabras del tutor
- Desde cuándo y cómo evolucionó
- Cambios en apetito, agua, orina y heces
- Medicación que ya recibió y quién la indicó
3. Nota de consulta — O (objetivo)
- Peso (kg) y condición corporal
- Temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria
- Mucosas, hidratación y tiempo de llenado capilar
- Hallazgos de la exploración por sistemas
4. Nota de consulta — A (análisis)
- Diagnóstico presuntivo
- Diagnósticos diferenciales considerados
- Estudios solicitados para descartar o confirmar
5. Nota de consulta — P (plan)
- Tratamiento indicado: fármaco, dosis, vía y duración
- Procedimientos realizados en la consulta
- Indicaciones para el tutor, por escrito
- Fecha de la próxima revisión y señales de alarma para volver antes
6. Seguimiento que vive junto al expediente
- Curva de peso y constantes a lo largo del tiempo
- Historial de vacunas: producto, lote, fecha y próxima dosis
- Desparasitaciones: producto, fecha y próxima
- Estudios e imágenes adjuntos (laboratorio, radiografía, ecografía)
- Recetas emitidas
- Consentimientos informados firmados (cirugía, anestesia, hospitalización)
Reglas para que sirva de verdad
- Escribe la nota en la consulta, no al final del turno: lo que se pospone se resume, y un resumen no es un expediente.
- El SOAP no es burocracia — es el orden que hace que otro médico (o tú en seis meses) retome el caso sin llamar a nadie.
- Anota también lo que descartaste y por qué: la nota que solo dice el diagnóstico final no defiende ninguna decisión.
- Un expediente por paciente, no por tutor: dos perros de la misma casa tienen historias distintas.
- Si algo se firma —un consentimiento, un alta voluntaria— guárdalo con el expediente, no en una carpeta aparte.
Este formato es un punto de partida general para ordenar la nota clínica, no asesoría regulatoria ni un modelo oficial. Adáptalo a tu práctica y confirma con tu MVZ responsable qué debe conservar tu clínica y por cuánto tiempo. El contexto completo —qué debe incluir, por qué digitalizarlo y cómo pasar del papel sin perder tu historial— está en nuestra guía: Expediente clínico veterinario digital.
¿Y si la nota se escribiera casi sola?
En PixelVet OS el expediente vive junto a las recetas, los consentimientos y los estudios del mismo paciente, y no se vuelve a preguntar el peso ni la vacuna: ya están en la ficha. El dictado por voz que redacta la nota va en el plan Pro y se configura contigo al abrir tu cuenta.
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